Page 171 - 《社会》2026年第4期

社会·2026·4

角色回归。 然而，正如中央与地方之间存在“条块”张力一样，科层化的
分级诊疗体系与横向的乡土社会关系网络之间的嵌合也有局限性，二
者在实践中并未形成有机的制度融合。
2003 年，县里面说要搞新农合，一开始没人愿意交钱，第
一年的时候这个钱都是各个村里面出钱垫的， ……这个钱归
乡政府管，下来催收钱他还得找我，让我帮忙去给他们收钱，
……我当时跟他说：“之前不是不管吗？ 现在乡政府又开始管
这个了？ ”给他说得不好意思了，然后我就帮他们收了几回，之
后我就不管了啊，倒是收钱也顺利了。 （访谈记录R20241215鄄W）
在经历医疗市场化改革后， 国家与农民之间的医疗责任连接出现
明显松动。 与赤脚医生时期对国家体制的高度信赖相比，农民在经历了
近二十年的制度性保障缺位之后， 还难以在短期内重新建立对正式医
疗制度的信任。 在这一信任断层中，原来的乡村医生凭借在乡土社会中
积累的个人信誉，成为维系基层医疗秩序的关键中介。 但随着个体信任
逐渐向新型农村合作医疗制度传递与转化， 中央政策推动与地方财政
现实之间的张力开始凸显。 新农合覆盖面虽然持续扩大，筹资规模也不
断增长， 却未能同步转化为农民就医负担的显著减轻与获益水平的实
质性提升：
以前每个人交 150（元）的时候住院能报 180（元），门诊可
能比交的钱多报 75（元），那时候确实是老百姓都受益，但后
来不一样了，比方说，现在一年交 350（元），交 400（元），还是
只能多报 75（元），我交得多了但是报得没有更多，而且还有
一个是，现在别说下边了，邯郸市医院都没有钱，导致经常这
个报销得过一年才能报下来。 （访谈记录R20241215鄄G）
县级政权作为国家与农村社会的关键接点， 本应弥合国家权力与
农民需求之间的距离（徐勇，2009），成为国家直接下沉的依托，然而，自
分税制改革以来，地方政府的财政能力日益依赖土地财政（周飞舟、谭
明智，2014：63-81）， 这一结构性约束使得许多县域在新医改背景下难
以充分执行上级政策并维持体系运行。 最终的结果是，制度设计的健康
保障责任在实践中反而再度向个体农民转移， 造成新一轮的医疗负担
下沉。
在简志尚退休后， 他的儿子简柳叶接任村医， 简村的医疗卫生服

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