Page 191 - 《社会》2017年第2期

社会· ２０１７ · ２

务，导致医 疗 服 务 机 构 的 亏 损，由 此 加 重 了 政 府 的 财 政 压 力 （李 玲，
２０１０ ）。于是，政府决定以药养医，但规定了非常严格的差价率：药品的
出厂价为其成本加 ５％ 的利润，批发价是在出厂价的基础上加价 ５％ ，
而医院的零售价则是在批发价的基础上（最高）再加价 １５％ （周学荣，
２００８ ： １２１ ；包胜勇， ２００８ ： ７７ ）。因为当时药品的生产和流通都是计划经
济管理模式，而作为事业单位的公立医院的财务也受到政府的严格监
管，加之当时的医生并没有强烈的趋利动机，因而这一差价率能够真正
实现（李玲， ２０１０ ： ８１ ；朱恒鹏， ２００７ ）。
然而，公立医院市场化改革后，以药养医和差价率规定都难以为继。
如前文所述，药品生产和流通中的市场化成分增加，但目前药品定价的
主要方式还是政府的直接价格控制，即《国家基本医疗保险药品目录》中
的药品以及该目录以外的少数生产经营具有垄断性和特殊性的药品实
行政府指导价或政府定价，具体的做法是政府规定最高零售价（朱恒鹏，
２００７ ）。然而，事实上，由于公立医院作为销售终端的垄断地位，医疗机构
的进药价格低于报给政府的价格，这样方能做到政府所规定的最高收益
率为 １５％ 的规定（“明扣”）；但是，除此之外还有药企对医疗机构的销售
返还（“暗扣”）。因此，药品价格的构成大致如公式所示：药品零售价格
＝ 研发成本 ＋ 生产成本 ＋ 销售费用 ＋ 药企利润 ＋ 批发商按比率加价 ＋
医生及其他相关人员回扣 ＋ 医疗机构回扣 ＋ 医疗机构进销加价（朱恒
鹏， ２００７ ： ９５ ）。这意味着药价名义上由政府管制，实际上却有着高昂的流
通成本。尽管公立医院药品销售的收益率名义上不超过 １５％ ，但实际上
却远远超过这一限度。以单独定价新药为例，医院销售此类药物的利润
率（包括回扣）大致为 ２０％－５０％ ，而医生与其他相关人员（包括医院药
剂科主任、主管副院长、药剂师、医院药品库管员、科室主任、划价处相关
人员、药房出纳、医院财务负责人、招标办主任、卫生局局长、药事委员会
的相关委员等）的回扣大致在 １０％－３０％ ，这两部分就占药品零售价格
的 ３０％－７０％ （朱恒鹏， ２００７ ： ９６ ）。因此，这种不恰当的制度设置使医生
产生了诱导病人和过度医疗的动机，同时，院方和卫生主管部门也是受
益方，他们缺乏积极打击这种行为的动力。
回扣实际上就是医生“处方权的商品化”。经济改革开始之后，作为
国家工作人员的医生的工资依然受到严格控制，该职业群体未能获得较
高收入，直到医生发现了药品回扣这块“金子”。年轻医生晓祥回忆说：

· １ ８ ４ ·