Page 190 - 《社会》2017年第2期

国家控制与医生临床自主性的滥用

但正因为医保覆盖面的不断扩大，患者对医疗服务的“购买力”增强，医
保的定点制度实际上使公立医院在药品销售中的垄断地位更加稳固，
公立医院在药品销售方面对患者的支配更为强化。
（二）医生对医药厂商的支配
除了 对 服 务 对 象 的 支 配，公 立 医 院 的 医 生 还 支 配 着 医 药 厂 商。
２０１０ 年，笔者第一次进入济世医院骨科进行参与观察，发现诊室外每
天都会出现一些熟悉的面孔。这些人通常很年轻，背着双肩书包。他
们常常在刘大夫门诊的间歇进入诊室，嘘寒问暖，送上一瓶水或饮料。
如果刘大夫中午要值班，他们又会送上盒饭和水果。他们还会邀请医
生参加相关药品和器械的宣讲会、学术研讨会或者到京郊滑雪等。这
些人便是医药代表。他们首先要跟大夫混个脸熟，最终目的则是向医
生推销药品和器械，希望医生在诊疗中使用这些药物或器械。如一位
医药代表所言：“药放到医院只是仓库的转移，那不是目的，商品要变成
货币，一定要卖到患者手里，才算是营销成功。”（包胜勇， ２００８ ： ２２７ ）而
医药代表的“杀手锏”便是回扣。
回扣的存在说明医生在面对医药企业和医药代表时的强势地位。
如果医生手中没有垄断的权力，那些医药代表就根本用不着以这种方
式来接近医生。必须指出的是，这种垄断权力是以公立医院在医疗服
务市场中的统治地位为基础。由此，公立医院实际上成了目前中国最
大的药品销售商，而公立医院里面的医生则是具体的售药者。两个数
据说明了这一现象。 ２００４ 年，医保目录改版后，政府实行价格管制的
药品有 ２４００ 余种，占全部药品种类的 ２０％ ，但其销售额却占全部药品
销售额的 ８０％ （转 引 自 朱 恒 鹏， ２００７ ： ４９ ）。另 一 个 数 据 是 按 朱 恒 鹏
（ ２０１１ ： ６６ ）的推算，处方药销售占国内药品销售总额的 ７５％ 左右。处
方药是患者必须在医生的指导下、凭医生的处方才能购买的药品，这是
医生的合法权力。既然处方药是被销售药品的主体，如前所述，大部分
的医生都在公立医院工作，大部分的医保定点医院都是公立医院，大部
分的医疗服务均由公立医院提供，那么，中国药品市场的销售终端实际
上就是公立医院（朱恒鹏， ２００７ ， ２０１１ ）。
在这种状况下，原来的“以药养医”政策恰恰赋予了公立医院抬高
药品价格的机会。允许医疗机构“以药养医”实际上发端于公立医院市
场化改革前。这是因为政府向民众提供广覆盖且近乎免费的医疗服

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